Approfondimenti medici a cura del Dott. Alberto Rapisarda

La distorsione di caviglia è tra le più comuni cause di accesso al pronto soccorso e in alcuni sport (ad esempio pallacanestro, calcio e pallavolo) hanno un’incidenza molto alta. Generalmente queste lesioni sono il risultato di un’eccessiva inversione del piede combinato con una rotazione esterna della gamba (fig.1).

Queste lesioni da inversione tipicamente causano danni al complesso legamentoso laterale della caviglia, che è costituito dal legamento peroneo astragalico anteriore (PAA), il peroneo calcaneare (PC) e il peroneo astragalico posteriore (PAP). Il legamento PAA è quello più frequentemente leso, seguito dal PC. (fig. 2)

Le lesioni dei legamenti laterali vengono classificati in 1°, 2° o 3° grado:

1° Grado (lieve) rappresenta una distorsione senza lesioni legamentose, è riscontrabile generalmente una leggera tumefazione e un lieve versamento emorragico sottocutaneo. La dolenzia è moderata e localizzata.

2° grado (moderata) con una lesione legamentosa parziale sono presenti tumefazione con ecchimosi ed ematoma a livello perimalleolare. La dolenzia è di media intensità; l’instabilità è di grado modesto;

3° grado (grave) lesione legamentosa completa, sono quelle più gravi e determinano instabilità severa, caratterizzate da un importante stravaso ematico.

La maggior parte delle lesioni si risolve con un trattamento incruento, alcuni, invece, evolvono in un’instabilità cronica. In seguito ad una distorsione di caviglia aumentano le possibilità di avere un secondo episodio. Un recente studio nei giocatori di basket ha evidenziato, che pazienti con una storia di infortunio alla caviglia hanno una probabilità cinque volte superiore di avere un nuovo trauma distorsivo. Fra i fattori predisponenti più importanti possiamo ricordare un appoggio del piede non corretto, l’instabilità derivante da una precedente distorsione, terreno di allenamento (o di gioco) sconnesso, calzature non adatte all’attività fisica praticata, mancanza di adeguato riscaldamento, allenamento insufficiente.

Diagnosi:

La diagnosi della distorsione alla caviglia è essenzialmente clinica, basata sull’evidenza della tumefazione perimalleolare, sulla palpazione diretta e sull’utilizzo di particolari test dinamici di stress sull’articolazione tibio-tarsica, oltre che sul rilievo anamnestico. Un esame radiografico standard ha lo scopo di escludere l’eventuale presenza di fratture o coinvolgimenti della sindesmosi tibio-peroneale. Nel caso si sospetti una grave lesione con instabilità, devono essere effettuate radiografie dinamiche della caviglia. Altri esami strumentali che possono essere richiesti sono l’ecografia, la TAC e la risonanza magnetica.

Prevenzione:

• Ginnastica propriocettiva e Stretching: studi in letteratura dimostrano che l’allenamento prolungato con ginnastica propriocettiva e stretching del tricipite della sura, riduce il rischio di recidiva soprattutto in pazienti che hanno subito una distorsione.
• Taping: questa misura migliora probabilmente le capacità propriocettive del piede e della caviglia. In pazienti con storia di lassità legamentose, ridotto trofismo muscolare o storia di distorsioni di caviglia, usando il taping durante le attività sportive si riduce in modo significativo il rischio di distorsione.

Trattamento:

Consiste in una fase immediata e una secondaria riabilitativa.

Il trattamento in acuto (prime 48/72 ore) può essere ricordato con l’acronimo PRICE (protezione, riposo, ice, compressione, elevazione) e prevede: il sollevamento dell’arto in scarico, l’utilizzo della crioterapia (20 minuti ogni ora), analgesici e antiedemigeni per il controllo del dolore e dell’edema, associato all’applicazione di un bendaggio compressivo o all’ossido di zinco. Nei casi di distorsioni più gravi (2° grado) con importante stravaso ematico è consigliabile l’applicazione di un bendaggio contentivo o di un tutore che limita l’inversione-eversione della caviglia, mantenendo la dorsi flessione plantare o in alcuni casi (3° grado) l’applicazione di uno stivaletto gessato; l’ immobilizzazione verrà adottata sino alla completa risoluzione del dolore e del gonfiore; in seguito il suo utilizzo può essere limitato esclusivamente durante l’esercizio fisico. La seconda fase del trattamento è la fase riabilitativa. Questa fase sarà incentrata su: controllo del dolore, recupero del movimento articolare, della forza muscolare e della stabilità.

Per il dolore si utilizzeranno Terapie fisiche (Tecar, Tens, Elettrostimolazione, Ultrasuoni), terapie manuali, in particolare massaggi drenanti per la riduzione del gonfiore e massaggi trasversali (con cautela). La graduale ripresa della mobilità articolare, avverrà mediante mobilizzazioni passive manuali, attive assistite e contro resistenza, a cui si aggiungono esercizi per il rinforzo muscolare e di rieducazione propiocettiva che nella riabilitazione della caviglia ha un ruolo predominante in quanto rieduca il piede al recupero del perfetto controllo posturale statico e dinamico. Inizialmente si effettuerà una rieducazione propriocettiva in assenza di carico, poi da seduto e successivamente, in stazione eretta prima in carico parziale poi totale su superfici instabili (piani circolari, tavolette quadrate semisfere).

Negli atleti è importante anche rieducare il gesto atletico, affinché venga eseguito nel modo migliore e limitare eventuali recidive. È importante inoltre che il ritorno alle attività fisiche non avvenga alla risoluzione del dolore o del gonfiore ma piuttosto avvenga gradualmente, con un programma di esercizi che sottopongano la caviglia a stress graduali e progressivi. Gli sportivi dovrebbero iniziare il ripristino dell’attività in maniera semplice e graduale ma senza alcuna restrizione, con il recupero immediato della flesso-estensione del piede con eventuale immobilizzazione per un massimo di 3 settimane (2°-3° grado). L’uso del tutore deve continuare, finché l’atleta non può giocare senza alcuna restrizione, ovvero fino a guarigione completa, poiché il tutore permette di migliorare il feedback propriocettivo durante l’esercizio fisico.

Il trattamento chirurgico è riservato alle forme di lesione legamentose più gravi e in atleti professionisti, anche se non c’è una reale concordanza in letteratura.

Il dottor Alberto Rapisarda è Specialista in Ortopedia e Traumatologia e attualmente riveste le mansioni di Dirigente Medico 1° livello presso il Reparto di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Agrigento. Ha frequentato la Scuola di Specializzazione della Clinica Ortopedica dell’Università di Pavia, centro rinomato di Traumatologia sportiva e punto di riferimento per i maggiori club e federazioni italiane. E’ consulente Ortopedico della Fortitudo Agrigento dall’anno 2010-2011.

FONTE: http://www.fortitudoagrigento.it/home/